Name und Adresse
Die Lieferung soll an eine andere Adresse erfolgen? Dann geben Sie hier die Lieferanschrift an.
Ist ein Pflegegrad vorhanden?*
Versichertendaten*
Die pflegebedürftige Person bezieht derzeit Pflegehilfsmittel bei einem anderen Anbieter.*
Kontaktdaten für eventuelle Rückfragen
Anmerkungen
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Sie erhalten als nächstes eine Bestätigungs-E-Mail mit der Zusammenfassung Ihres PflegehilfeSet-Antrags.
Sie haben einen Fehler bei Ihren Daten festgestellt? Antworten Sie einfach auf die Bestätigungs-E-Mail, senden Sie uns eine E-Mail an info@pflegehilfeset.de oder rufen Sie uns an unter: 0800 501 56 37.
Name & Adresse
Lieferadresse
Wie Adresse der pflegebedürftigen Person
Ist ein Pflegegrad vorhanden?
Nein
Versicherungsdaten
Geburtsdatum
01.01.1970
Pflegekasse
Versicherungsnr.
Die pflegebedürftige Person bezieht derzeit noch bei einem anderen Anbieter Pflegehilfe.
Nein
Kontaktdaten für eventuelle Rückfragen
Ihre Telefonnummer
Ihre E-Mail-Adresse
Anmerkungen
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Unterschrift
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