Häusliche Pflege: Das müssen Sie über die Pflegekasse wissen

Im Alter, nach einem Unfall oder einer schweren Krankheit kann es passieren, dass ein Familienmitglied temporär oder dauerhaft Hilfe benötigt. Die deutschen Gesetze stellen dabei die häusliche Pflege eines Verwandten auf eine höhere Stufe als die Betreuung in einer Pflegeeinrichtung.

Tritt der Pflegefall ein, ist der nächste Ansprechpartner für den Bedürftigen selbst oder die pflegenden Angehörigen die Pflegekasse.

Die Pflegekasse ist den Krankenkassen eng angegliedert und bearbeitet alle Anträge und Leistungen der Pflegeversicherung. Sie ist somit der Träger der Pflegeversicherung. Antragstellung und Bearbeitung rund um eine Pflegebedürftigkeit erfolgt somit an dieser Stelle. Gesetzlich Krankenversicherte sind automatisch Mitglieder der gesetzlichen Pflegeversicherung.

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Begriffsdefinition Pflegebedürftigkeit

Damit die Pflegekasse als Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung Leistungen erbringen kann, muss zuvor die Pflegebedürftigkeit des Antragstellers festgestellt werden. Nach den §§ 14, 15 des Sozialgesetzbuch Elf (SGB XI) sind Personen pflegebedürftig, die aufgrund von gesundheitlichen Beeinträchtigungen in ihrer selbstständigen Lebensführung eingeschränkt sind.

Dazu zählen körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen. Die Person ist auf fremde Hilfe im Alltag angewiesen. Aus dem zu ermittelnden Pflegegrad ergeben sich die Leistungen, die die Pflegekasse erbringen muss.

Antragstellung und Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

Tritt nach einem Unfall oder einer Krankheit der Pflegefall ein, muss die Antragstellung schnellstmöglich bei der Pflegekasse eingehen. Innerhalb einer gesetzlich vorgeschriebenen Frist von fünf Wochen müssen sowohl die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) durchgeführt werden als auch der schriftliche Bescheid beim Antragsteller eingegangen sein. Der Antrag kann im ersten Schritt formlos telefonisch, per E-Mail oder schriftlich erfolgen. Für die weitere Dokumentation der Kommunikation mit der Pflegekasse im Nachgang ist allerdings die schriftliche Variante sinnvoll.

Die Antragstellung an die Pflegekasse muss immer durch den Pflegebedürftigen vorgenommen werden, alternativ in dessen Namen. Auch bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes, des allgemeinen Zustandes beziehungsweise bei Veränderungen in der selbstständigen Lebensführung muss die Information an die Pflegekasse umgehend erfolgen.

Die Begutachtung durch den MDK geschieht aufgrund von festgelegten Kriterien und muss innerhalb einer Woche nach Antragstellung an die Pflegekasse erfolgen.

Ermittlungskriterien der Pflegebedürftigkeit für die Pflegekasse

1. Mobilität

  • Fortbewegung innerhalb des Wohnbereiches
  • Allgemeine körperliche Beweglichkeit
  • Treppensteigen
  • Liegepositionen und -wechsel
  • Beibehaltung und Veränderungen der Sitzposition

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

  • Sprechen und Verstehen
  • Räumliche und zeitliche Orientierung
  • Verstehen von Sachverhalten
  • Erkennen von Risikosituationen
  • Gesprächsführung
  • Termine wahrnehmen

3. Verhaltensweisen und psychische Probleme

  • Ängste und Aggressionen
  • Ablehnung und Abwehr pflegerischer Maßnahmen
  • Nächtliche Unruhe
  • Asoziale Verhaltensweisen
  • Depressive Stimmungslagen
  • Allgemeine motorische Auffälligkeiten

4. Selbstversorgung

  • An- und Auskleiden
  • Körperhygiene
  • Intimhygiene
  • Versorgung mit Nahrung und Flüssigkeit
  • Versorgung über Nahrungssonde
  • Toilettennutzung
  • Umgang mit Inkontinenzen

5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen

  • Wundversorgung
  • Interpretation von Krankheitszuständen
  • Wahrnehmen von Arztbesuchen und therapeutischen Verordnungen
  • Umgang mit Katheter und intravenösen Zugängen
  • Einhalten von diabetischen Vorschriften
  • Medikation und Injektionen nach Vorschrift einnehmen

6. Alltagsgestaltung und soziales Leben

  • Eigenständige Gestaltung und Anpassung des Tagesablaufes
  • Einhalten von Ruhe- und Schlafzeiten
  • Beschäftigungen
  • Soziale Kontakte mit nahestehenden und bekannten Personen

Die Ermittlung der Pflegegrade 1 bis 5 erfolgt nach der Begutachtung durch die zuständige Pflegekasse nach einem Punktesystem. Danach richten sich im Anschluss die Leistungen der Pflegekasse.

  • Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
  • Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
  • Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
  • Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
  • Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung)

Die Unterteilung anhand der sechs Bereiche erfolgt in fünf Pflegegraden. Die Leistungen, die die Pflegekasse dafür zahlt, fallen unterschiedlich aus. Der Gesetzgeber handelt dabei nach dem Prinzip „ambulant vor stationär“ und möchte damit die häusliche Pflege stärken und die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen so lange wie möglich erhalten. Das bedeutet allerdings nicht, dass Personen mit gesundheitlichen und körperlichen Einschränkungen keine oder nur geringe Hilfe in Form von finanzieller Unterstützung erhalten. Pflegebedürftige haben neben einem Pflegegeld ein Anrecht auf weitere Leistungen, die es ermöglichen, so lange wie möglich eigenständig in den eigenen vier Wänden betreut zu werden. Die sogenannten Pflegesachleistungen werden dabei für die Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes eingesetzt und direkt mit der Pflegekasse abgerechnet.

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Leistungen der Pflegekasse bei anerkannter Pflegebedürftigkeit

Die von der Pflegekasse zu erbringenden Leistungen sind bei einem positiven Bescheid sehr verschieden und werden in Pflegegeld und Pflegesachleistung sowie Zahlung für teil- und vollstationäre Pflege unterteilt. Die transparente Darlegung ist verpflichtend für alle Pflegekassen, bei einer Ablehnung ist ein Widerspruch ratsam, der unter Umständen auch gerichtlich verhandelt werden kann. Die Leistungen, die die Pflegekasse aufwendet, sind dabei vom Einkommen und Vermögen unabhängig. Generell sind die Zahlungen der Pflegekasse Versicherungsleistungen und keine Sozialleistungen.

Pflegegrad Pflegegeld Pflegesachleistung Teilstationäre Pflege Vollstationäre Pflege
1 125 Euro - - -
2 316 Euro 689 Euro 689 Euro 770 Euro
3 545 Euro 1298 Euro 1298 Euro 1262 Euro
4 545 Euro 1612 Euro 1612 Euro 1775 Euro
5 901 Euro 1995 Euro 1995 Euro 2005 Euro

Unterscheidungen zwischen Pflegegeld und Pflegesachleistungen

Das Pflegegeld steht dem Pflegebedürftigen in voller Höhe zu seiner eigenen Verfügung. Ist der Pflegegrad 1 anerkannt, erhält er keine weitere finanzielle Unterstützung für einen ambulanten Pflegedienst, sondern muss die Unterstützung durch Fachkräfte aus eigener Tasche leisten. Häufig springen in diesem Fall pflegende Angehörige ein, die sich darum kümmern, dass die eingeschränkten Tätigkeiten wie Einkaufen oder Erledigung von hygienischen Abläufen erledigt werden. Der Pflegebedürftige kann mit dem Pflegegeld als Aufwandsentschädigung seine Angehörigen unterstützen.

Pflegesachleistungen zahlt die Pflegekasse nicht an den Antragsteller aus. Sie werden bedarfsgerecht und zweckgebunden dafür eingesetzt, dass medizinisch und pflegerisch ausgebildetes Personal eines ambulanten Pflegedienstes die häusliche Versorgung unterstützt. Die Pflegekasse rechnet direkt mit dem Dienstleister ab. Wird das Budget der Pflegekasse überschritten, hat der Pflegebedürftige die Differenz selbst zu tragen.

Bei einer Pflegebedürftigkeit werden die Pflegesachleistungen von der Pflegekasse übernommen. Wird der finanzielle Rahmen der vorgesehenen Leistungen nicht vollständig ausgeschöpft, erhält der Antragsteller anteilig Pflegegeld. Werden beispielsweise nur 70 Prozent der Pflegesachleistungen benötigt, zahlt die Pflegekasse die verbliebenen 30 Prozent als Pflegegeld aus.

Pflegesachleistungen sind somit streng genommen keine materiellen Dinge, sondern Dienstleistungen. Ein Pflegedienst erbringt bei eingeschränkten Personen Tätigkeiten zur Aufrechterhaltung eines würdigen und selbstbestimmten Lebens. Dazu gehören neben dem Waschen und der Körperpflege auch Einkaufen, Tages- und Nachtpflege in einer Einrichtung sowie physiotherapeutische Maßnahmen. Der Pflegedienst muss von den Krankenkassen anerkannt sein. Somit ist es nicht möglich, eine private Krankenschwester einzustellen oder die Betreuung im Ausland durchzuführen.

Ebenfalls zu den Pflegesachleistungen der Pflegekasse zählt die Verhinderungspflege. Auch pflegende Angehörige benötigen Urlaub oder sind beruflich eingespannt, möchten aber, dass der Pflegebedürftige auch in diesem Fall bestmöglich versorgt wird. Für bis zu sechs Wochen pro Kalenderjahr übernimmt die Pflegekasse die Kosten bis zu einem festgesetzten Höchstbetrag von 1612 Euro. Auch im Betreuten Wohnen können Pflegebedürftige bei der Pflegekasse die gleichen Leistungen wie Pflegegeld, Pflegesachleistung oder eine Kombination aus beidem beantragen. In einem stationären Pflegeheim hingegen übernimmt die Pflegekasse die Kosten für die Unterbringung je nach Pflegegrad.

Pflegehilfsmittel

Gemäß § 40 SGB XI haben Pflegebedürftige einen rechtlichen Anspruch auf Pflegehilfsmittel zum Verbrauch. Der finanzielle Wert dieser Verbrauchsgüter beträgt 40 Euro im Monat. Die Versorgung mit den Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch gewährleistet Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung und zugleich sollen sie zur Erleichterung der Pflege und Linderung von Beschwerden dienen. Der Antrag auf die Pflegehilfsmittelpauschale erfolgt einmalig bei der Krankenkasse, Leistungserbringer ist hierbei auch die Pflegekasse.

Die Pflegehilfsmittelpauschale ist an drei Bedingungen geknüpft:

  • Der Pflegebedürftige verfügt über einen anerkannten Pflegegrad.
  • Der Pflegebedürftige lebt nicht in einer vollstationären Pflege, sondern zu Hause, in einer Wohngemeinschaft oder einer Einrichtung des Betreuten Wohnens.
  • Der Pflegebedürftige wird durch Angehörige gepflegt.

In einem Pflegehilfsmittelverzeichnis listen die Pflegekassen auf, welche Verbrauchsmittel in Anspruch genommen werden dürfen. Die Produktgruppe 54 beinhaltet die Pflegehilfsmittel zum Verbrauch:

  • Saugende Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch
  • Einmalhandschuhe
  • Desinfektionsmittel für Hände
  • Desinfektionsmittel für Flächen
  • Einwegschürzen und Schutzkleidung gegen Verunreinigungen
  • Mundschutz
  • Fingerlinge

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Was muss man als pflegender Angehöriger wissen?

Neben den Pflegesachleistungen und dem Pflegegeld haben auch Pflegebedürftige die Möglichkeit, Entlastungsbeiträge zu beantragen. Bis zu 125 Euro monatlich wenden die Pflegekassen dafür auf, pflegende Angehörige zu entlasten und für den Antragsteller eine qualitätsgesicherte Leistung anbieten zu können. Der Betrag ist bei Bewilligung zweckgebunden einzusetzen. Mit diesem Betrag der Pflegekasse soll die Förderung zur Selbstständigkeit bei der Alltagsgestaltung gewahrt werden.

Arbeitsfreistellung

Tritt die Pflegebedürftigkeit eines Angehörigen unerwartet ein, haben pflegende Familienmitglieder die Möglichkeit, eine Vielzahl von Leistungen in Anspruch zu nehmen, die ihre eigene Existenz sichern. Eine kurzzeitige Arbeitsfreistellung in Verbindung mit Pflegeunterstützungsgeld zur Überbrückung steht ihnen gesetzlich zu. Ein Sonderurlaub ermöglicht als erste Schritte die Antragsabwicklung aller Formalitäten bei der Pflegekasse.

Pflegezeit

Analog zur Elternzeit steht pflegenden Angehörigen in der sechsmonatigen Pflegezeit ein Sonderkündigungsschutz zu. Allerdings zahlt die Pflegekasse den Angehörigen keinen finanziellen Ausgleich. Unter Umständen erhalten sie diesen allerdings über das Pflegegeld des Pflegebedürftigen.

Familienpflegezeit

Bis zu 24 Monate haben Sie die Möglichkeit, eine Familienpflegezeit in Anspruch zu nehmen. In dieser Zeit zahlt die Pflegekasse den Ausfall der Beitragszahlung in voller Höhe weiter. Eine Entgeltzahlung kann zusätzlich als zinsloses Darlehen über das Bundesamt für Familie oder das Pflegegeld bezogen werden.

Hinweis

Alle Informationen auf dieser Seite sind ohne Gewähr, da sie gesetzlichen Änderungen unterliegen.

Die aktuellsten Gesetze und Informationen zum Thema Pflege beim Bundesministerium für Gesundheit finden Sie hier hier »